铁路事故调查处(RAIB)在其关于2020年5月26日发生在滑铁卢地铁站的致命事故的报告中向伦敦地铁提出了三条建议。
滑铁卢地铁站
©伦敦地铁
一名乘客在贝克鲁线北线站台和他刚刚下车的列车之间的空隙中丧生。在他坠落的地方，由于轨道弯曲，火车和站台之间有一个很大的间隙。
他无法挣脱，火车开走了，而他还在空隙里，火车开动时压碎了他。他在铁轨上一动不动，随后被另一辆进站的火车撞倒。
事故发生时，附近没有工作人员或公众提供帮助。在滑铁卢贝克鲁线站台上的列车调度是由列车运营商通过闭路电视系统来观察站台旁的列车侧面。
这名乘客只有头部和手臂高于站台，所以在监视器上很难发现，列车操作员也没有看到他。随后列车的操作人员并没有意识到这名乘客，因为他们的注意力都集中在站台和列车的停靠点上，直到列车撞上乘客。
RAIB的调查发现，伦敦地铁的风险评估流程无法识别和详细评估导致某些站台的站台-列车接口（PTI）风险较高的所有因素。
因此，尽管该公司已经实施了一些针对特定地点的PTI缓解措施，但并没有全面评估弯曲平台对总体风险的贡献。
调查还发现，伦敦地铁用于量化系统风险的模型没有考虑非致命伤害，因此低估了PTI对乘客的伤害风险，并呈现出系统风险的不完整图景。这有可能影响其安全决策。
在事故报告中，RAIB向伦敦地铁公司提出了三项建议。第一个涉及到识别和评估特定地点风险的必要性，以便对其进行适当管理。
第二项是关于确保安全管理过程包括对车站现有安全措施进行持续评估的必要性，并定期对个别地点进行反映目前风险水平的风险评估。
第三个问题与有效执行内部调查建议所建议的行动的必要性有关。
